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Chirurgie

Steuerbares Magenband

Das erste steuerbare Magenband wurde 1993 in Belgien in minimal – invasiver Operationstechnik implantiert. Nach einem anfangs rasanten Anstieg der Bandimplantationen weltweit, wird heute aufgrund der häufig auftretenden Langzeitkomplikationen und der hohen Rate der Therapieversagern (etwa 1/3) die Indikation zur Magenbandimplantation nur noch selten gestellt.

Das Prinzip des steuerbaren Magenbandes besteht in der alleinigen Restriktion. Durch die Implantation des Magenbandes wird ein kleiner Pouch (Vormagen) gebildet. Die innere Oberfläche des Bandes ist aufblasbar. Je nach Füllungszustand ändert sich der innere Durchmesser des Bandes und bedingt somit die Steuerbarkeit des Durchlasses von dem Vormagen in den Hauptmagen. Das Band wird mit der Steuerkammer (Port) durch ein langes Silikonband verbunden. Durch eine Punktion der Portkammer kann das System gefüllt oder entleert werden. Die alleinige Restriktion verlangt eine hohe Compliance (Mitarbeit) des Patienten.



Die Steuerung des Magenbandes wird nicht während der Operation vorgenommen, da es hier sehr schnell bei der Nahrungsaufnahme zu Verschwellungen kommen kann. Das Prinzip besteht darin, dass nach Platzierung des Magenbandes die Patienten ihre Flüssigkostphase zunächst fortsetzen und nach 3 Wochen erneut einbestellt werden. Haben die Patienten mehr als 5 bis 7 kg abgenommen, so wird zugewartet, bis eine stagnierende Gewichtskurve eintritt. Es gibt Patienten, die allein durch die Implantation des Magenbandes ausreichend an Gewicht abnehmen, ohne dass das Band jemals durch Punktion der Portkammer unter der Haut eingestellt wurde. Kommt es zum Gewichtsstillstand bzw. die Patienten haben nicht ausreichend in der Initialphase abgenommen, dann wird unter Durchleuchtung im Röntgeninstitut mit einer sehr feinen dünnen Nadel die Portkammer unter der Haut unter Durchleuchtung punktiert.

Die Portnadel ist mit einem Schlauchsystem und kontrastmittelhaltiger Spritze verbunden. Nachdem unter Durchleuchtung das Band eingestellt wurde, erfolgt das komplette Verschließen des Magenbandes durch Füllung über die Portkammer. Erst danach erfolgt die orale Gabe eines Kontrastmittels, welches nach dem Schlucken sich vor dem geschlossenen Band staut. Nun wird unter Durchleuchtung schrittweise die Flüssigkeit aus der Portkammer wieder abgezogen, bis ein guter Durchtritt des Kontrastmittels nachweisbar ist. Hier wird sofort abgebrochen und die Einstellung des Magenbandes damit beendet. Nach Entfernung der Portnadel werden die Patienten angehalten, am gleichen Tage nur flüssige Nahrung zu sich zu nehmen. Sie müssen unmittelbar vor Verlassen des Krankenhauses in der Lage sein, ausreichend zu trinken. Treten keine Probleme auf, so werden die Patienten in ambulante Weiterbehandlung entlassen und eine Wiedervorstellung in 2 Monaten vereinbart. Am nächsten Tag müssen die Patienten entsprechend der Ernährungsempfehlungen sehr gut kauen und langsam essen, so dass zwischen jedem Schluckakt eine Minute Zeit vergeht. Erfolgreich eingestellt, sind die Patienten in der Lage, 40 bis 50 % ihres Übergewichtes innerhalb von einem Jahr zu verlieren. 

Magenbypass

Der Omega loop-Magenbypass ist eine besondere Form der Magenbypass-Operation, bei der nur eine Neuverbindung zwischen dem Magenpouch und dem Dünndarm hergestellt wird. Aus diesem Grund wird diese Bypassform auch Ein-Anastomosenbypass genannt.

Im Rahmen der Operation wird am Mageneingang eine etwa 15 ml fassende Tasche (sogenannter Magenpouch oder Vormagen) gebildet. Der Hauptteil des Magens wird ausgeschaltet, verbleibt jedoch im Patienten. Die Magentasche wird anschließend mit dem Dünndarm verbunden, wobei eine bestimmte Strecke des Dünndarms (200cm Dünndarmstrecke) von der Nahrungspassage ausgeschlossen wird.

Der Hauptmechanismus für den Gewichtsverlust ist die Nahrungsrestriktion. Hormonale Veränderungen (GLP-1 Hormon, Ghrelin) und eine milde Malabsoprtion von Fett durch Gallensäureabsorption unterstützen die Gewichtsabnahme und beeinflussen die Insulinregulation. Der positive Effekt auf eine vorbestehende Diabeteserkrankung ist nach diesem Verfahren besonders effektiv. Auch andere Komorbiditäten, vor allem die Faktoren die zur Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) führen, wie erhöhte Cholsterinwerte und Fettwerte im Blut, werden durch einen Omega loop-Bypass effektiv behandelt.  Die Langzeitdaten beim Gewichtsverlust zeigen für den Omega-loop - Bypass einen Vorteil von zehn bis 15 Prozent gegenüber dem Magen-Bypass. Der Nachteil dieses Verfahrens ist der potenzielle Gallenreflux. Das Risiko der ulzerösen Komplikationen (Geschwürbildung) einschließlich Blutungen und Stenosen (Engstellung) im Bereich zwischen Magen und Dünndarm ist relativ hoch. Auch ist fraglich, ob der dauerhafte Gallensäurenreiz eine Entartung der Schleimhaut hervorrufen kann. Aus diesem Grund sollte das Verfahren nur bei Patienten mit einem Alter über 40 Jahren eingesetzt werden. Zehn Prozent aller Patienten mit Omega loop-Bypass benötigen eine Revisions-Operation zur Beseitigung des Refluxes.

Aus diesem Grund gilt aktuell der Roux Y- Magenbypass immer noch als Standardoperation in der Adipositaschirurgie. Es gibt unterschiedliche Gründe, die den Chirurgen dazu bewegen den Omega loop-Bypass als Operation zu wählen. Eine dieser Gründe ist eine vergrößerte Leber oder insgesamt fehlender Platz im Bauchraum während der Operation, was die Durchführung einer zweiten Darm-Darmverbindung erschwert. Aus diesem Grund werden alle Patienten vor der Durchführung einer Magenbypassoperation sowohl über den Roux Y- Magenbypass als auch über den Omega loop – Bypass aufgeklärt, da die Entscheidung über die Verfahrenswahl häufig vom intraoperativen Befund abhängig ist.



Die Magenbypassoperation wird laparoskopisch, d.h. über 4-5 Einstiche in die Bauchdecke, durchgeführt. Vor der Operation ist eine zweiwöchige Flüssigphase einzuhalten. Es ist wissenschaftlich nachgewiesen, dass es hierdurch zu einer Verbesserung der verschiedenen Organfunktionen kommt, was die Grundlage für einen erfolgreichen und sicheren Operationsverlauf ist. Zudem führt eine präoperative Gewichtsreduktion von ca. 5 % des Körpergewichtes zu einer besseren langfristigen Gewichtsabnahme. 

Eine parallele Änderung des Essverhaltens und daraus resultierend des Lebensstils ist wie bei jedem adipostiaschirurgischen Eingriff für den Erfolg unabdingbar. Eine lebenslange Substitution von Vitaminen und Spurenelementen ist elementar, um Mangelerscheinungen vorzubeugen.   

Schlauchmagen

Die Schlauchmagenoperation ist neben dem Roux-Y Magenbypass eine der Standardoperationen in der Adipositaschirurgie. Bei der Schlauchmagenoperation wird 90% des Magenvolumens entfernt, so dass der Magen am Ende der Operation ein Volumen von ca. 70 ml fasst. Der abgetrennte Magen wird entfernt und das Volumen gemessen. Ab einem entfernten Volumen von mindestens 500 ml tritt der Effekt der Gewichtsreduktion ein. Die Operation gehört zu den restriktiven Verfahren (Magenverkleinerung) in der Adipositaschirurgie, wirkt jedoch auch hormonell über die Reduktion des Hormons Ghrelin (Hungerhormon). 

Durch die Magenverkleinerung wird das Sättigungsgefühl schon nach kleinen Mengen an Nahrung erreicht, durch die fehlende Ghrelinproduktion bleibt ein neu auftretendes Hungergefühl aus. Eine parallele Änderung des Essverhaltens und daraus resultierend des Lebensstils ist wie bei jedem adipostiaschirurgischen Eingriff für den Erfolg unabdingbar. Eine lebenslange Vitaminsubstitution sollte nach der Operation erfolgen. Im Speziellen sollte Vitamin B12  regelmäßig substituiert werden, um Mangelerscheinungen vorzubeugen.   
                                                 
Die Schlauchmagenbildung wird laparoskopisch, d.h. über 4-5 Einstiche in die Bauchdecke, durchgeführt. Vor der Operation ist eine zweiwöchige Flüssigphase einzuhalten. Es ist wissenschaftlich nachgewiesen, dass es hierdurch zu einer Verbesserung der verschiedenen Organfunktionen kommt, was die Grundlage für einen erfolgreichen und sicheren Operationsverlauf ist. Zudem führt eine präoperative Gewichtsreduktion von ca. 5 % des Körpergewichtes zu einer besseren langfristigen Gewichtsabnahme. 

Die Operation kann außer bei einem histologisch gesicherten Barrett- Ösophagus (Schleimhautveränderungen in der Speiseröhre) bei jedem morbid adipösen Patienten, unabhängig von Alter, BMI und Begleiterkrankungen durchgeführt werden. Bei Patienten mit einem extrem hohen BMI (BMI > 60kg/m²) ist es manchmal primär erforderlich eine konservative Therapie zur Gewichtsreduktion unter stationären Bedingungen durchzuführen, um das Operationsrisiko zu minimieren. In besonderen Fällen wird im Anschluss an die Schlauchmagenoperation ein malabsorptives Verfahren (biliopankreatische Diversion) durchgeführt.  

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