Wirkung der Kompressionsbandage

Die Bandagierung stellt einen wesentlichen Teil der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie dar. In der Regel wird im Anschluss an eine Behandlung mit Manueller Lymphdrainage vom Therapeuten oder der Therapeutin bandagiert um die Wirkung der Manuellen Lymphdrainage zu verstärken bzw zu konservieren. Möglichst zu Beginn der ersten Manuellen Lymphdrainage sollte der Patient in der Entstauungsphase seine für den lymphologischen Kompressionsverband notwendigen Materialien mitbringen.

Beim Anlegen eines Verbandes mit Kurz- oder Mittelzugbinden kommt es bei Bewegung zu einer Erhöhung des Gewebedruckes in allen Gewebebereichen epi- und subfaszial. Hierdurch wird das Starlingsche Gleichgewicht, d.h. das Verhältnis von Ultrafiltration zur Reabsorption im Bereich der Blutkapillare beeinflusst. Der Ultrafiltration steht ein erhöhter Gewebedruck gegenüber. Daraus folgt, dass der Austritt von Wasser und darin gelöster Stoffe kleiner wird und sich damit die lymphpflichtige Wasserlast verringert.

Wie szintigrafische Untersuchungen von Mostbeck und Partsch zeigten bewirkt die Kompressionsbandage eine Abnahme der Blutkapillarpermeabilität gegenüber Plasmaproteinen; die lymphpflichtige Eiweißlast verringert sich. Der hohe Gewebedruck führt dazu, dass das Lumen der venösen Gefäße eingeengt wird, evtl. insuffiziente Venenklappen schließen wieder, das Blutvolumen (venöser Pool) wird kleiner und die Strömungsgeschwindigkeit nimmt in den Venen zu (Thrombosepro-phylaxe).

Sofern keine pathologischen Veränderungen von Arterien vorliegen führt der richtig angelegte Kompressionsverband zu keiner Beeinträchtigung der arteriellen Durchblutung. Interessant in bezug auf die Behandlung vom Ulcus cruris venosum sind Untersuchungen von Lofferer, die zeigen, dass das Stromzeitvolumen in den Blutkapillaren unter einem Kompressionsverband zunächst auf etwa 50% seines Ausgangswertes sinkt. Nach einigen Tagen unter der Kompressionstherapie erhöht sich dann die kapilläre Durchblutung auf etwa das doppelte des ursprünglichen Wertes.

Haid-Fischer und Partsch wiesen isotopenlymphgrafisch nach, dass der Lymphtransport (Lymphzeitvolumen) unter Kom-pressionsverbänden erhöht wird. Der sich kontrahierenden Muskulatur dient die Kompressionsbandage als Widerlager, die Muskel- und Gelenkpumpe wird effizienter, Bindegewebsproliferationen werden gelockert (Massageeffekt). Häufige, bei Beinlymphödemen, zu beobachtende Fußfehlformen können durch entsprechende Bindenzüge so korrigiert werden, dass ein regelrechter Bewegungsablauf ermöglicht wird (Funktioneller Verband).

Hans Pritschow
www.zml-pritschow.de

MLD

Qualitätssicherung und Manuelle Lymphdrainage (ML)
Die manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder ist eine spezielle Therapieform, die sich in Grifftechnik und Systematik wesentlich von anderen Massagetechniken unterscheidet. Voraussetzung für eine effektive Lymphödembehandlung ist die Beherrschung der manuellen Technik und die notwendigen Kenntnisse über ergänzende Maßnahmen, Indikationen und Kontraindikationen.Die Ausbildung der Lymphdrainagetherapeuten ist bereits verbindlich geregelt ist und entspricht den heutigen Bedürfnissen. Durchführung und Verantwortung  der theoretischen und praktischen Ausbildung sowie der Prüfung in "Manueller Lymph-drainage" und der ergänzenden Kompressionsbehandlung unterliegen in Deutschland einer fachkompetenten ärztlichen Leitung. Die Vermittlung der praktischen Ausbildung erfolgt durch qualifizierte Instruktoren  mit langjähriger Berufserfahrung.

Nach der bisherigen Regelung gestattet die erfolgreiche Absolvierung eines 4 wöchigen Kurses an einer staatlich anerkannten Lymphdrainageschule eine lebenslange Berufsausübung und Leistungsabrechnung. Auf dieser Basis muss langfristig allerdings mit erheblichen Qualitätsunterschieden gerechnet werden, sofern eine zertifizierte Fortbildung von staatlicher Seite nicht gefordert wird. Um einen gleich bleibend hohen Qualitätsstandard während der ML-Ausübung  zu sichern, ist deshalb zu fordern, dass behandelnde Lymphtherapeut:

• seine Griff- und Bandagierungstechnik in zweijährigen Abständen in einem Refresherkurs überprüfen lassen und
• alle Behandlungsschritte standardisiert dokumentieren (Zeitaufwand ML und Kompressionsbandage) und die Ergebnisse (Ödemänderung, Volumen oder Umfangmessungen, Winkelgrade bei Gelenken) dem zuweisenden Arzt nach Abschluss einer Behandlungsserie zur Verfügung stellen.

Verbindliche Richtlinien für eine zertifizierte Fortbildung liegen in der BRD bisher noch nicht vor. Entsprechende Kurse werden von qualitätsbewussten Lymphdrainageschulen bereits seit einiger Zeit angeboten. Die Prüfungsurkunde gilt dabei als Bestätigung einer regelmäßigen Fortbildung und sollte in Zukunft Voraussetzung für den Eintrag in eine überregionale medizinische Datenbank www.lymphnetzwerk.de/service/datenbank.html  sein.  Dies würde bundesweit den Patientinnen und Patienten nicht nur die Suche nach geeigneten Therapeuten wesentlich erleichtern sondern auch die Erfolgschancen der Behandlung verbessern.

Prof. Dr. Horst Weissleder

Heimittelkatalog / Verordnungen

Es gibt einen Heilmittelkatalog, der uns niedergelassenen Ärzten erst einmal vorschreibt, was wir im Regelfall bei welcher Krankheit verordnen dürfen.
Bei den Ödemen ist das in 3 Stufen eingeteilt:

LY1a ist ein Ödem ohne Hautveränderungen, so wie man das z. B. typischerweise beim Lipödem findet. Hier ist der Regelfall 2 x 6 ML.
LY2a ist für Ödeme mit Hautveränderungen, wie das z. B. beim Lymphödem meistens der Fall ist. Hier besteht der Regelfall aus 5 x 6 ML.
LY3a ist für Lymphödeme bei Krebserkrankungen, hier beträgt der Regelfall 5 x 10 Anwendungen.

Ist ein solcher Regelfall erfüllt (also z. B. nach der 30. Sitzung bei LY2a), dann soll laut Heilmittelkatalog 12 Wochen Pause gemacht werden, bis neue Verordnungen ausgestellt werden. (Die Aussage, dass man nach 3 x 6 Anwendungen nicht mehr dürfe, kann also so oder so nicht stimmen.) Hiervon kann der Arzt/die Ärztin abweichen. Wenn er/sie meint, dass die Pause aus medizinischen Gründen nicht zu verantworten ist, dann kann er/sie Verordnungen außerhalb des Regelfalls rezeptieren, und zwar maximal so viele auf ein Rezept, wie in 12 Wochen gemacht werden können.

Diese sollen dann von der Krankenkasse genehmigt werden. Und das tut die Krankenkasse in der Regel auch. Bzw. die meisten Krankenkassen verzichten ganz auf dieses Genehmigungsverfahren und bezahlen die verordneten Leistungen außerhalb des Regelfalls auch ohne Prüfung. So weit so gut. Letztlich ist es also so, dass der Arzt, sofern die medizinische Notwendigkeit dazu besteht, verschreiben kann was er will. Die Auskunft der Krankenkassen ist dann immer die, die Patienten auch erhalten: Wenn Ihr Arzt das verschreibt, dann bezahlen wir das auch. So wahr diese Aussage ist, so perfide ist sie aber auch. Was die Krankenkassen nämlich nie dazu sagen ist, dass sie sich einen Teil des Geldes vom Arzt wieder zurückholen können - und das tun sie auch.

Als Arzt muss man immer und jederzeit damit rechnen, dass einem die Krankenkassen vorrechnen, dass man im vorletzen Jahr (!) soundsoviele Verordnungen zu viel ausgestellt hat, und dass jetzt soundsoviel-tausend Euro zurückzuzahlen sind. Davon bekommen die Patienten nichts mit, die Therapeuten auch nicht, aber im Zweifelsfall kann das einen Arzt in den Bankrott treiben. Und nach einem Gerichtsurteil können die Krankenkassen das sogar dann machen, wenn sie zuvor Verordnungen außerhalb des Regelfalls ausdrücklich genehmigt hatten!

Ich erzähle das hier nicht, um zu jammern, sondern um um Verständnis auch bei den Patienten dafür zu werben, dass das System bei uns existentielle Probleme aufwerfen kann, wenn wir gewisse Verordnungsgrenzen überschreiten. Das ändert natürlich zugegebenermaßen nichts an dem, was Patienten im Lymph-Forum schreiben, was das Wissen unter Ärzten über die hier behandelten Krankheiten angeht und die Zeit, die sich Ärzte für Patienten nehmen...

Dr. Michel Jüngt