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Krankenkassen

Ralf Tillenburg, Facharzt für Allgemeinmedizin; Das Verhältnis zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Ärzten ist gesetzlich genau geregelt. In verschiedenen Gesetzen und Verordnungen steht beispielsweise genau drin, welche Auskünfte Ärzte den Kassen geben dürfen, und welche nicht. Denn was viele nicht wissen: Ärzte unterliegen auch gegenüber den gesetzlichen Kassen grundsätzlich der Schweigepflicht. Das bedeutet, dass Ärzte Anfragen der Kassen nicht beantworten dürfen, da sie sich sonst eine Verletzung der Schweigepflicht vorwerfen lassen müssen, oder gegen das Datenschutzgesetz verstoßen.

beschränktes Auskunftsrecht der Kassen

Es gibt aber einige Ausnahmen. Natürlich benötigen Krankenkassen bestimmte Informationen, um ihrer Leistungspflicht gerecht zu werden. Daher hat der Gesetzgeber diese Fälle genau geregelt, in dem er bestimmte Formulare definiert hat, die Krankenkassen an Ärzte schicken dürfen, und die die Ärzte dann auch beantworten müssen. Damit ist in einem eng begrenzten Rahmen festgelegt, welche Auskünfte die Krankenkassen bekommen dürfen. Dabei ist im übrigen genau geregelt, wer solche Fragen stellen darf. Zum Beispiel dürfen Krankenkassen keine Detailinformationen über Diagnosen und medizinische Behandlungsmaßnahmen, oder auch über Befunde erhalten.

Manchmal ist es jedoch notwendig, vor der Bewilligung von Leistungen seitens der Krankenkassen zu prüfen, ob eine Leistungspflicht besteht, und eine solche Prüfung ist manchmal nur möglich, wenn die medizinischen Fakten bekannt sind. Dazu hat der Gesetzgeber den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geschaffen. Dieser medizinische Dienst ist eine neutrale Institution, die im Auftrag der Krankenkassen solche Sachverhalte prüft. Dazu darf der medizinische Dienst (aber eben nur der) auch detailiierte Befunde anfordern, die aber dann nur von einem Arzt des Dienstes zur Kenntnis genommen werden, und auch dieser Arzt unterliegt der Schweigepflicht gegenüber den Krankenkassen, darf also die Details nicht an die Krankenkassen weiter geben.

Das Verfahren läuft so: Wenn die Krankenkassen Zweifel haben, ob eine Leistungspflicht besteht, wenden sie sich an den medizinischen Dienst mit der Bitte um Klärung. Dieser darf dann Befunde bei den Ärzten einholen, um die Sachlage gemäß geltender Rechtsprechung zu prüfen. Das Ergebnis (nicht aber die Befunde) teilt der medizinische Dienst der Krankenkasse mit. Soweit ist das Verfahren in Ordnung.

nicht gerechtfertigte Kassenanfragen

Jedoch: nach meinen Erfahrungen bitten immer häufiger Krankenkassen Ärzte per Fax um eine detaillierte Auskunft, und geben eine Faxnummer als schnelle Antwortmöglichkeit an. Das ist jedoch illegal, da das Fax ja nicht beim medizinischen Dienst, sondern bei dem/r Sachbearbeiter/in der Krankenkasse steht. Der/die jedoch hat kein Recht, die Befunde zu lesen. Legal ist lediglich eine schriftliche Anfrage, wobei dann die Antwort an den medizinischen Dienst zu senden ist. Rechtskonforme Krankenkassen legen dann gleich einen Briefumschlag bei, auf dem die Anschrift des zuständigen medizinischen Dienstes aufgedruckt ist.

Nicht jedoch z. b. bei einer Sachbearbeiterin der BKK Salzgitter. Auch diese forderte per Fax Unterlagen an. Nachdem ich mich weigerte, die Unterlagen an die Krankenkasse zu senden (wäre ein Rechtsverstoß gewesen), und um Übersendung eines Umschlages für den medizinischen Dienst bat, warf sie mir unkooperatives Verhalten vor. Dies führte dazu, dass dem Patienten die Leistung verweigert wurde mit der Begründung, ich sei unkooperativ. Nachdem dieser dann nachfragte, wurde ihm mitgeteilt, dass die Leistung nur bewilligt würde, wenn er alle Befunde selbst an die Krankenkasse schicken würde.

Das ist ein eindeutig illegales Verhalten der Krankenkasse, denn diese hat definitiv kein Recht, Unterlagen selbst einzufordern. Das Verhalten der Mitarbeiterin stellt eindeutig den Tatbestand der Nötigung dar - im übrigen sei erwähnt, dass keinerlei Sanktionen gegen mich in die Wege geleitet wurden. Denn ich war ja im Recht und habe mich gemäß geltender Vorschriften verhalten.

Auch mit einer anderen Krankenkasse habe ich ständig Probleme und zwar mit der BEK. Jedesmal, wenn ich einen Rollstuhl für einen schwerst gehbehinderten Patienten verordne, schickt mir diese Kasse (und nur diese!) einen vierseitigen Vordruck, der einem Gutachten gleichkommt, mit der bitte um Beantwortung, will aber dafür nicht zahlen. Da es sich hier nicht um ein (siehe oben) genehmigtes Forumlar handelt, verweigere ich wegen der Schweigepflicht die Auskunft, was ebenso regelmäßig dazu führt, dass die Kasse den Rollstuhl verweigert. Einmal schrieb mir die Kasse sogar, es sei Ihre Pflicht, vor der Leistung zu prüfen, ab der Rollstuhl überhaupt zu genehmigen sei. Merkwürdig ist nur, dass sich alle anderen Kassen auf meine Verordnung verlassen, und lediglich die BEK grundsätzlich ärztliche Verordnungen anzuzweifeln scheint.

Vorsicht vor Auskünften an die Krankenkassen

Ein weiterer beliebter Trick mancher Krankenkasse: Da sie wissen, dass Ärzte nur wenig Auskunft geben dürfen, rufen sie neuerdings die Patienten direkt an. Sie geben vor, ihnen helfen zu wollen, und locken mit Freundlichkeit so allerlei Details aus den Betroffenen heraus, was anschließend bei der Frage von Leistungen gegen die Betroffenen verwendet wird. So habe ich mehrere Patienten, die gegenüber der Krankenkasse so auskunftsfreudig waren, dass sie jetzt Nachteile dadurch haben, weil die Krankenkasse sich auf deren Aussagen beruft.

Mein Rat: Sie sind gegenüber Ihrer Krankenkasse nicht zu irgendwelchen Auskünften verpflichtet, die Krankenkasse kann da auch nichts erzwingen. Wenn eine freundliche Mitarbeiterin der Krankenkasse Sie anruft, und wegen möglicher Leistungen um weitere Auskünfte bittet, bleiben Sie vorsichtig. Letztlich geht es nur darum, Daten zu sammeln, die im Zweifel sicher gegen Sie verwendet werden. Auskünfte, die Sie der Krankenkasse liefern, begleiten Sie Ihr Leben lang. Die können sie dann auch bei Facebook veröffentlichen.

Ralf Tillenburg, Facharzt für Allgemeinmedizin 
Quelle: www.praxis-tillenburg.de/

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