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Beurteilung

Die chronische Wunde ist meist kein lokales Problem, sondern muss als Ausdruck einer komplexen gesundheitlichen Störung betrachtet werden. Häufigste Ursachen für Wundheilungsstörungen sind eine verminderte Perfusion durch venöse und arterielle Gefäßleiden, Störungen des Lymphabflusses und/oder lokale Druckeinwirkung. Die sachgerechte Beurteilung der Wunde, vor allem bezüglich der Wundphase, und die daraus erfolgende phasengerechte Versorgung der Wunde mit regelmäßiger Dokumentation wirken sich positiv auf den Heilungsverlauf aus, wie Monika Schweihoff in dieser und der kommenden Ausgabe von „eurocom aktuell" erläutert.

Experten schätzen, dass etwa vier Millionen Menschen in Deutschland an einer oder mehreren chronischen Wunden leiden. Per definitionem werden Wunden dann als chronisch bezeichnet, wenn diese innerhalb von vier bis zwölf Wochen nach Wundentstehung unter einer fachgerechten Therapie keine Heilungstendenzen zeigen. Die chronische Wunde ist mehr als ein Lokalbefund. Das klingt zunächst trivial. Eine erfolgreiche Wundbehandlung erfordert jedoch die Berücksichtigung unterschiedlicher Aspekte.


Eine chronische Wunde sollte eigentlich immer als Symptom einer komplexen gesundheitlichen Störung betrachtet werden. In dieser Perspektive liegt einer der Schlüssel für eine erfolgreiche Therapie. Eine Behandlung kann nur dann effektiv sein, wenn die ursächlich zugrunde liegenden Faktoren beziehungsweise Systemerkrankungen bekannt sind und behandelt werden (können).

Über zwei Millionen Menschen in Deutschland leiden an einem Ulcus cruris aufgrund einer venösen Insuffizienz. Andere häufige Genesen für chronische Wunden der unteren Extremitäten stellen eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder die Kombination aus venöser Insuffizienz und pAVK sowie das diabetische Fußsyndrom dar. Etwa 15 % aller Diabetiker erleiden im Laufe ihrer Erkrankung Fußläsionen auf der Basis von Polyneuropathie und/oder einer pAVK, die – da durch die diabetische Polyneuropathie oft indolent verlaufend und sehr spät erkannt – besonders häufig in einer Amputation enden.

Alte und hochaltrige Patienten sind besonders häufig von chronischen Wunden betroffen: Bei ihnen kommen als zusätzliche Risikofaktoren ein altersbedingt verminderter Hautstoffwechsel, eine meist eingeschränkte Mobilität oder gar Immobilität hinzu; häufig in Kombination mit einem alterstypischen, bisweilen auch pflegeinduzierten Flüssigkeitsmangel und einer Mangelernährung.

Eine sachgerechte Beurteilung einer Wunde, vor allem bezüglich der Wundphase, die daraus erfolgende phasengerechte Versorgung der Wunde sowie eine regelmäßige Dokumentation wirken sich positiv auf den Heilungsverlauf aus. Die Wundheilung lässt sich grundsätzlich in drei Phasen unterscheiden: Reinigung, Granulation und Epithelisierung. Jede dieser Heilungsphasen ist durch ganz spezifische zelluläre Aktivitäten gekennzeichnet. Verschiedene Zellen, die extrazelluläre Matrix sowie lösliche Mediatoren wie Wachstumsfaktoren und Zytokine sind an der Wundheilung beteiligt.

Der Heilungsprozess kann in jedem dieser Stadien von „innen" oder „außen" gestört werden. Zu den häufigsten Faktoren, die die Wundheilung verzögern oder verhindern, gehören die verminderte Perfusion durch venöse und arterielle Gefäßleiden oder Störungen des Lymphabflusses sowie eine lokale Druckeinwirkung. Überschießende Entzündungsreaktion und Hypoxie führen zu Nekrose. Leukozyten und Metalloproteasen unterhalten den katabolen Prozess. Die körpereigenen autolytischen Reinigungsmechanismen können nicht mehr greifen.

Zur Prophylaxe chronischer Wunden dient die frühe beziehungsweise rechtzeitige Behandlung der Grunderkrankung, wie eine gute Stoffwechseleinstellung beim Diabetes, eine effiziente Blutdrucksenkung bei Hypertonie oder die Beseitigung eines Flüssigkeitsmangels, einer Mangelernährung und/oder eine entsprechende Lagerung und Druckentlastung zur Dekubitusprophylaxe bei immobilen Patienten. Ein Muss bei (älteren) Diabetikern: Regelmäßige Fußinspektion und Versorgung mit passendem Schuhwerk.

Bei venöser Insuffizienz ist eine Kompressionstherapie wirkungsvoll. Je nach Grunderkrankung (pAVK, venöse Insuffizienz) kommen nicht zuletzt auch operative Eingriffe zur Revaskularisation infrage.

Wie sollte die Behandlung chronischer Wunden konkret aussehen:

Eine lokaltherapeutische Wundbehandlung basiert im Wesentlichen auf der Schaffung einer feuchten Kammer und der Wundabdeckung. Wundheilung läuft im feuchten Milieu schneller ab und ist mit weniger Schmerzen verbunden.

Wundödem und Exsudatbildung sind Ausdruck einer einsetzenden (lytischen) Wundreinigung. In dieser Phase kommt es vor allem darauf an, dass die Wundauflage saugfähig ist, um Detritus und Exsudat möglichst rasch aufzunehmen und dauerhaft aus der Wunde zu entfernen. Bei hoher Sekretion und entzündlich veränderten Strukturen, starken Belägen oder Nekrosen im Wundgebiet muss gegebenenfalls ein chirurgisches Debridement durchgeführt werden.

In der Granulationsphase steht das Einsprossen von neuen Gefäßen ins Wundgebiet sowie eine Proliferation von Fibroblasten im Vordergrund, klassisches Granulationsgewebe bildet sich. Auch hier ist ein feuchter, nicht adhäsiver Wundverband die erste Wahl.

Im Rahmen der Re-Epithelisierung herrschen Proliferation und Migration von Keratinozyten und Fibroblasten vor, die durch Wachstumsfaktoren (EGF, FGF, PDGF, TGF-a) gesteuert werden. In dieser Phase können Hydrokolloide und minimal adhäsive Wundauflagen wegen eines Wirkungsvorteils und des weitestgehend atraumatischen Verbandswechsels empfohlen werden, diese können auch mit Wachstumsfaktoren kombiniert werden.

Die Transplantation von Zellen aus Zell- beziehungsweise Gewebekulturen oder dem Knochenmark (Stammzellen) kann ebenfalls zur Unterstützung der Wundheilung eingesetzt werden.

Keratinozyten oder Fibroblasten aus Zellkulturen werden mit allogenen (zum Beispiel Fibrin) oder xenogenen Matrixsubstanzen (wie Kollagen oder Hyaluronan) kombiniert eingesetzt. Diese Zelltransplantate stimulieren die Neubildung von Granulationsgewebe und fördern die Re-Epithelisierung. Die Anwendungsformen dieser sogenannten „Tissue Engineering-Produkte" sind vielfältig: Sie können zum Beispiel als Zellsuspensionen in Fibrinklebern aufgesprüht oder als größere autologe Keratinozytenlagen, so genannten Keratinozyten-Sheets, transplantiert werden. Eine lokale Therapie mit TNF-alpha-Inhibitoren kann erwogen werden.

Eine wesentliche Voraussetzung für eine dauerhafte Abheilung chronischer Wunden ist die Compliance des Patienten bezüglich der therapeutisch notwendigen Maßnahmen. Das ist nicht so einfach, wie es klingt: Hier gilt es bei der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen dabeizubleiben, was für den Patienten eine deutliche Veränderung der Lebensführung bedeuten kann. Außerdem müssen auch einschränkende Maßnahmen, wie etwa Kompressionstherapien, toleriert oder besser noch aktiv angewendet werden.

Im vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) 2009 veröffentlichten „Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden" heißt es sehr treffend: „Chronische Wunden führen, insbesondere durch Schmerzen, Einschränkungen der Mobilität, Wundexsudat und -geruch, zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität." Das ist ein Aspekt in der Behandlung chronischer Wunden, der nicht außer Acht gelassen werden sollte. Die DNQP ist deshalb der Ansicht, dass Maßnahmen zur Anleitung und Beratung der Betroffenen und ihrer Angehörigen den Behandlungserfolg nicht unerheblich verbessern können. Dazu gehört eine Unterweisung zum Umgang mit der Wunde genauso wie eine Erklärung dazu, wie sich Wunde und Therapie auf den Alltag auswirken.

Eine weitere wichtige Vorbedingung für ein erfolgreiches Wundmanagement ist die Fortführung eines erfolgreich begonnenen Behandlungskonzeptes im ambulanten Versorgungsbereich.

Nicht nur die mitunter nicht oder nur teilweise umgesetzten Standards in der Diagnostik und Therapie der ursächlichen Systemerkrankungen, sondern auch der Nichteinsatz von Standardverfahren in der lokaltherapeutischen Behandlung chronischer Wunden kann den (Erst-)Erfolg zunichte machen. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Bisweilen liegt es an Kommunikationsschwierigkeiten zwischen spezialisiertem Fachbereich und dem Bereich der weiteren Versorgung. Nicht selten jedoch scheitert auch im Bereich der Wundbehandlung eine effiziente Therapie an den unterschiedlichen Finanzierungs- beziehungsweise Abrechnungsgrundlagen.

Monika Schweihoff, Ärztin
Biermann Verlag
Vasomed , Ausgabe 4/2010
www.biermann.net

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