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Erysipel & Wundrose

Das Erysipel (wörtliche Bedeutung etwa gerötete Haut) ist eine bakterielle Infektion der oberen Hautschichten und Lymphwege und zeigt sich als scharf begrenzte starke Rötung. Das Erysipel geht von kleinen Hautverletzungen aus und tritt meist im Gesicht, an Armen oder Beinen auf. Andere Bezeichnungen für das Erysipel sind Wundrose. Beispielsweise verformt sich bei Fußpilz der Nagel, was meist zu kleinen Verletzungen des Nagelbetts führt.

Ursache

Ursache ist meist eine akute Infektion der Haut durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes). Selten können andere Erreger für die Entstehung eines Erysipels verantwortlich sein. Dazu gehören Streptokokken anderer Gruppen,Staphylococcus aureus und gramnegative Stäbchen wie Klebsiella pneumoniae. Die Eintrittspforte für die Krankheitserreger ist häufig ein Epitheldefekt – eine Wunde, oder Fußpilz. Beispielsweise verformt sich bei Fußpilz der Nagel, was meist zu kleinen Verletzungen des Nagelbetts und damit zu einer Eintrittspforte für Bakterien führt. In einigen Fällen kann eine solche Wunde auch vergebens gesucht werden.

Patienten mit Wassereinlagerungen im Gewebe (Ödemen) sind stärker gefährdet, an einem Erysipel zu erkranken, insbesondere bei vorbestehendem Lymphgefäßschaden. Grund hierfür ist, dass die Lymphbahnen einen Abtransport von eingedrungenen Bakterien in die Lymphknoten bewirken, dort werden dann die Bakterien durch Abwehrzellen abgetötet. Beim Lymphgefäßschaden funktioniert dieser Transport nur bedingt.


Symptome

Typische scharf begrenzte Hautrötung beim Erysipel.

Typisch für das Erysipel ist eine sich rasch ausbreitende, hochrote, abgestufte, flammenförmige und scharf begrenzte Hautrötung. Die gerötete Haut liegt zunächst noch im Niveau der Umgebung, schwillt später an und ist überwärmt. Die Symptome können von kleinen roten Punkten ohne Begleiterscheinungen bis zum hochfieberhaften Infekt mit Schüttelfrost und schwerer Beeinträchtigung reichen. In einigen Fällen bilden sich Blasen, die einbluten können (bullöses Erysipel/hämorrhagisches Erysipel).

Verlauf

Nach einer Inkubationszeit von wenigen Stunden bis zu 2 Tagen beginnt das Erysipel meistens plötzlich mit Fieber und Schüttelfrost. Erst Stunden später zeigen sich die typischen Hautveränderungen.

Diagnose und Differentialdiagnose

Das Erkennen dieser Krankheit bereitet meist keine Schwierigkeiten und kann manchmal als „Blickdiagnose“ gestellt werden. Die Diagnose wird somit in der Regel „klinisch“ gestellt – ein Erregernachweis ist meist nicht möglich. Schwierigkeiten bereiten Erysipele auf vorgeschädigter Haut, z. B. bei einem postthrombotischen Syndrom. Verwechslungsgefahr besteht mit einer so genannten Stauungsdermatitis vor allem im Bereich der Beine bzw. einer akuten Dermatitis im Gesichtsbereich. Ein sich symmetrisch vom Nasenrücken auf die angrenzenden Wangen ausbreitendes Erysipel wird als „Schmetterlingserysipel“ bezeichnet. Dies ist zu unterscheiden von einemSchmetterlingserythem beim Lupus erythematodes. Auch eine allergische Kontaktdermatitis oder ein Angioödem müssen von einem Erysipel abgegrenzt werden. Bei dem nicht seltenen Erysipel der Ohrmuschel ist differentialdiagnostisch eine Perichondritis in Betracht zu ziehen, da die Wahl des Antibiotikums davon abhängt. Eine unter Umständen zu Beginn ähnlich aussehende bakterielle Erkrankung der Haut und Unterhaut, die aber einen rasenden Verlauf hat, ist die nekrotisierende Fasziitis.

Behandlung

Patienten mit bullösem (blasenbildendem) oder bullös-hämorrhagischem (blasenbildend-blutendem) Erysipel werden meist stationär ins Krankenhaus aufgenommen. In der Regel ist eine hochdosierte intravenöse antibiotische Therapie notwendig, da das Erysipel eine ausgesprochene Neigung zu Rezidiven (Rückfällen) zeigt. An erster Stelle stehen Penicillin oder Cephalosporine wie beispielsweise Cefuroxim. Die Therapie bei schwerer Erkrankung (herabgesetztes Allgemeinbefinden, hohes Fieber etc.) erfolgt als intravenöse Dauertropfinfusion.

Die Behandlung leichterer Formen kann auch mit Antibiotikatabletten erfolgen. Tritt während einer nichtstationären Behandlung eine Blasenbildung (bullös) auf, muss sofort der Arzt aufgesucht werden, um eine Verschlimmerung zum offenen (hämorrhagischen) Zustand zu verhindern.

Antibiotikaresistenzen gegen Penicillin stellen bei der Behandlung der Erkrankung fast nie ein Problem dar. Zur Akutbehandlung werden weiterhin kühlende Umschläge mit Wasser oder desinfizierenden Substanzen (z. B. Hydroxychinolon-Lösung) eingesetzt. Bettruhe ist empfohlen. Außerdem muss die Eintrittspforte der Bakterien behandelt werden (z. B. Fußpilz, Nagelpilz), um ein Rezidiv zu vermeiden.

Folgeschäden sind nur in extremen, unbehandelten Fällen bei Patienten mit operierter Herzklappe zu befürchten. Risikopatienten sollten den Hausarzt daher frühzeitig aufsuchen. Beim hämorrhagischen Erysipel kann nach dem Abheilen der Blasenzone eine Vernarbung auftreten, die zu einer bleibenden Hautverfärbung führt.


Dr. Markus Killinger (Wittlinger Ödemklinik Österreich) über Erisypel 

 
Im Praxisalltag sehe ich immer wieder Lymphödempatienten, welche mit einer Vorgeschichte von mehrfach aufgetretenen Erysipelen (innerhalb einer sehr kurzen (Wochen, wenige Monate) vorstellig werden. Auf Nachfrage werden Antibiotikagaben von 7-10, in Ausnahmen 14 Tagen angegeben. Das ist m.M. nach (Begründung erfolgt am Ende meines posts) zu kurz und spricht dafür, dass wir nicht mehrere unterschiedliche bzw. neue Erysipele sehen, sondern immer die selbe Infektion, die durch die zu kurze Therapie nicht ausreichend behandelt worden ist.
 
Warum passiert das? Ich kann nur vermuten, dass der eigentlich positive Trend, Antibiotika so kurz als möglich zu verschreiben, dazu führt. Für ansonsten "Gesunde (Immunkompetente), ist das auch sehr zu begrüßen. Bei Lymphödemen handelt es sich aber um eine lokale Problematik auch des Immunsystems. Manche Ärzte sprechen auch von einer lokalen "Immunsuppression", also einer lokalen "Unterdrückung" der Immunsystems. Da gelten andere Regeln der Behandlung! 
 
Weiters ist es sehr schwierig, vergleichbare Leitlinien für die Behandlung eines Erysipels bei Lymphödempatienten zu finden. Ich zitiere zB. aus der AWMF Leitlinie "S2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018" Seite 242, Thema  Erysipel:  https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/S82-006l_S2k_Parenterale_Antibiotika_2018-1.pdf 
 
Auf Seite 243 wird auf das rezidivierende (mehrfach wiederkehrende) Erysipel eingegangen. U.a. findet sich auch die Gabe eines Depotpenicillins in den Muskel in 2-6 wöchigen Abständen (Abstände können verlängert werden, wenn keine Erysipele mehr auftreten) so wie es bei ihnen jetzt durchgeführt wird! 
 
Für Lymphödempatienten ist mir das aber m.M. nach zu allgemein gehalten, bzw. werden diese komplett ausgeklammert und ich habe deswegen aktuell ein Konsenspapier der ALA (Australasian Lymphology Associoation) in Verwendung. Letzte Überarbeitung 2015. Es wird also eine Therapiedauer von "mindestens" drei Wochen oder länger, je nach Ansprechen empfohlen. Um es nicht unerwähnt zu lassen, die Empfehlung von Erythromycin bei Penicillinallergie wird in Europa durch Clarithromycin ersetzt.
 

Mir ist keine Resistenzbildung, auch bei "kurzer Gabe" gegenüber Penicillin beim häufigsten Erreger eines Erysipels, nämlich der Beta- hämolysierenden Streptokokken Gruppe A bekannt.

Man kann aber bei mehrfachem Erysipel, mit dem Verdacht auf Nichtansprechen oder anderes Keimsprektrum!, vor Antibiotikagabe eine aerobe und anaerobe Kultur anlegen, um so etwas auszuschließen. Das ist sicher nicht bei einem "Standard Erysipel" notwendig.

Allerdings hatte ich auch schon Pat. bei denen zusätzlich zu Streptokokken auch Pseudomonas kultiviert werden konnte und somit eine doppelte Antibose mit Pencillin und Fluorchinolon (Ciprofloxacin) notwendig wurde.

Bezüglich Resistenzen von Strepokokken, exemplarisch 2 Berichte meiner standortnahen Universität, der Klinik Innsbruck:

2017, Seite 14, 25 Tests, 0% Resistenzen gegen Penicillin

https://www.i-med.ac.at/hygien…Resistenzbericht-2017.pdf 

und 2011, Seite 17, 164 Tests, 0% Resistenzen gegen Penicillin 

https://www.i-med.ac.at/hygien…stenzbericht-2011-hmm.pdf

 
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