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Lymphchirurgie

Eine Information zur Lymphchirurgie von PD Dr. med. Christan Taeger Univeritätsklinikum Regensburg 
Dr. Taeger beantwortet im Forum Fragen zur Lymphchirurgie. 

Operative Behandlungsmöglichkeiten des chronischen Lymphödems

Patienten mit chronischem Lymphödem  -- primärer oder sekundärer Genese – sind meist von erheblichen Einschränkungen, immer wiederkehrenden Infektionen und nicht zuletzt von kosmetischen Einschränkungen gezeichnet. Oft versuchen Betroffene jede Chance einer Verbesserungsmöglichkeit ihrer Erkrankung zu ergreifen. Neben der unstrittigen konservativen Therapie der Entstauung und Kompressionstherapie wird auch ein weiteres breites Spektrum an Therapien geboten, deren Sinnhaftigkeit nicht immer eindeutig belegt ist.
Auch die modernsten Verfahren der Mikrochirurgie werden nicht von allen Seiten einheitlich bewertet. Aussagen, von "man kann damit Patienten heilen " bis "auf keinen Fall sollte das gemacht werden" können im Netz angetroffen werden. Was hat es also damit auf sich - was kann der Patient erwarten und woran kann man eine gute Einrichtung für derartige Eingriffe erkennen? Eine pauschale Antwort darauf gibt es nicht, die einzelnen Verfahren sind nur wenig standardisiert, die Techniken erfahren immer wieder einen Wandel und nicht jeder operativ tätige Kollege kann mit einer vergleichbar hohen Expertise auf diesem sehr anspruchsvollen Gebiet der Chirurgie aufwarten.

Vorne weg: die modernen mikrochirurgischen Verfahren wie zum Beispiel die "lymphovenöse Anastomose" oder der "freie vaskularisierte Lymphknotentransfer" helfen – sofern erfolgreich durchgeführt – die wässrige Komponente in der betroffenen Körperregion zu adressieren. Je weicher ein Lymphödem ist, sich Dellen gut eindrücken lassen, umso mehr Sinn macht es also, sich über einen derartigen Eingriff Gedanken zu machen. Ist das Lymphödem sehr weit fortgeschritten und extrem verhärtet, desto weniger sind mikrochirurgische Verfahren zielführend. Oft wird in Foren angemahnt, man solle sich in keinem Fall im Frühstadium operieren lassen, hier solle ausschließlich die konservative Therapie durchgeführt werden. Korrekt sollte es aber vor dem Hintergrund des fortschreitenden Schadens der Lymphbahnen und der zunehmenden Verfestigung des Gewebes aber heißen: Sofern konservative Maßnahmen nach einem ausreichend langem Zeitraum (6-12 Monate) nicht zu einer wesentlichen Befundverbesserung/Auflösung der Symptome geführt haben, sollte dringlich über eine operative mikrochirurgische Behandlung nachgedacht werden.

Je länger der Patient wartet, desto weniger gut sind die Voraussetzungen für eine operative Therapie. Dies ist allerdings auch im Einzelfall individuell zu sehen: bei manchen Patienten schreitet das Lymphödem und der Schaden am Gewebe sehr schnell voran, bei anderen Patienten kann auch noch nach vielen Jahren des Krankheitsbeginns eine operative Therapie erfolgreich sein. Was bedeutet nun erfolgreich? In den allerwenigsten Fällen kann man Patienten "heilen", in der überwiegenden Anzahl der Fälle aber eine deutliche Verbesserung herbeiführen und zumindest den Krankheitsverlauf aufhalten. Viele Patienten haben Angst, dass diese Therapien sogar in vielen Fällen schaden. Natürlich hängt das nicht zuletzt von den geplanten Verfahren ab, allerdings wurden in den letzten Jahren viele Neuerungen bei den Operationen eingeführt.

Bei den lymphovenösen Anastomosen geht der Trend ganz klar von multiplen Anastomosen zu 1-2 Anastomosen pro Extremität. Diese können vom Operateur mit sehr viel mehr Konzentration in deutlich kürzerer Operationszeit durchgeführt werden, der Fluss auf diesen wenigen Anastomosen ist höher und reduziert dadurch auch die Anastomosenverschlussrate. Für eine Entstauung reichen diese wenigen Anastomosen aber meist aus. Kommt es dennoch zum Verschluss, so hat der Patient immer noch andere Lymphbahnen, sodass das Risiko einer Befundverschlechterung minimiert ist. Im Bereich des freien Lymphknotentransfers bedient man sich heute Techniken, bei denen mit hoher Sicherheit nur die Lymphknoten entnommen werden, die entbehrlich sind, wohingegen die "wichtigen" Lymphknoten markiert und geschont werden (Reverse lymphatic mapping) können. Insgesamt muss festgehalten werden, dass wirklich gute Ergebnisse fast immer nur dann erreicht werden, wenn das gesamte Zusammenspiel zwischen operativer und konservativer Therapie perfekt aufeinander abgestimmt ist. Im Verlauf kann dann ggf. die Intensität der konservativen Therapie reduziert, nur in Ausnahmefällen vollständig auf sie verzichtet werden.


Woran erkennt der Patient, ob er sich in einem guten Zentrum befindet?

– Suchen Sie nach Erfahrungsberichten anderer Patienten (z.B. www.Klinikbewertungen.de).
– Fragen Sie nach der Patientenanzahl, die das Zentrum durchschnittlich operativ behandelt. Welche technische Ausstattung wird vorgehalten? Wird eine Fluoreszenzkamera zur präoperativen Diagnostik und OP Planung eingesetzt, verfügt das Zentrum über eine im OP-Mikroskop integrierte Fluoreszenzeinheit?
– Gibt es ein differenziertes Nachbehandlungsschema? Arbeitet der Chirurg mit konservativen Lymphkliniken zusammen?
– Werden Umfangsdaten er betroffenen Gliedmaße erhoben und werden diese auch über einen längeren Zeitraum zur internen Qualitätskontrolle erhoben?

Am Schluss sollte für Sie als Patient klar sein, dass sich innerhalb des Zentrums ein spezielles Team mit hoher Motivation, klarem Plan und entsprechender Expertise um Sie kümmert. Im Zweifel sollte immer eine Zweitmeinung eingeholt werden. Nicht selten können Ihnen auch Kollegen aus konservativen Lymphkliniken einen guten Rat geben, denn hier können die Kollegen die operativen Ergebnisse der Zentren und deren Patientenführung beurteilen.

 Universitätsklinikum Regensburg   Dr. Taeger 

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