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Thrombose & Ulcus cruris

Eine Thrombose ist eine Gefäßerkrankung oder Störung des Kreislaufsystems, bei der sich (intravital) ein Blutgerinnsel in einem Blutgefäß ildet. Thrombosen können in allen Gefäßen auftreten. Meistens handelt es sich um eine Thrombose der Venen (Venenthrombose oder Phlebothrombose), speziell eine Thrombose der tiefen Beinvenen (Tiefe Venenthrombose – TVT). In der Schwangerschaft ist eine Beinvenenthrombose eine häufige Komplikation und unterscheidet sich von den anderen Formen.

Nachfolgend werden periphere tiefe Venenthrombosen behandelt. Zu den deutlich selteneren Thrombosen der Arterien siehe arterielle Thrombose, die der Sinusvenen im Gehirn siehe Sinusthrombose. Die oberflächlichen Venenthrombosen haben ebenfalls ein anderes Erscheinungsbild mit entzündlicher Komponente (siehe Thrombophlebitis).

 

Therapie

Medikamente

Um zu verhindern, dass sich der Thrombus vergrößert, wird eine Hemmung der Blutgerinnung (Antikoagulation) angestrebt. Initial kommen Heparinpräparate oder Faktor-Xa-Hemmer zum Einsatz. Ist das Wachstum des Gerinnsels gestoppt, kann der Körper mit dem Aufräumen des Schadens beginnen. Er baut das Gerinnsel ab und versucht, die Venen wieder frei zu bekommen. Das dauert einige Wochen bis Monate – je mehr Abschnitte des Venensystems betroffen waren, desto länger. Bei dem Abbau des Gerinnsels und der Regeneration der Venen werden Stoffe freigesetzt, die die Gerinnbarkeit des Blutes erhöhen. In dieser Zeit ist also die Gefahr einer erneuten Thrombose besonders groß. Deshalb müssen weiter gerinnungshemmende Medikamente eingenommen werden. Dann kommen 4-Hydroxycumarine – wie Phenprocoumon, Warfarin oder Ethylbiscoumacetat – für etwa drei bis sechs Monate zum Einsatz. Die Einnahme von Cumarinen erfordert regelmäßige Blutuntersuchungen und eine besondere Aufmerksamkeit, denn die Medikamente verhindern zwar eine Thrombose, erhöhen aber auch die Blutungsbereitschaft. In den meisten Fällen kann die Tabletteneinnahme nach drei bis sechs Monaten beendet werden. Bleiben die Risikofaktoren bestehen, bleibt auch das Thromboserisiko, erleidet der Patient ferner eine erneute Thrombose oder Gerinnungsstörung; in beiden Fällen müssen die Medikamente unter Umständen auch lebenslang gegeben werden.

In den vergangenen Jahren wurden Medikamente entwickelt, die wie Cumarin-Derivate als Tablette eingenommen werden können, aber keine Kontrolle der Gerinnungswerte erfordern. Sie sind zum Teil bereits zugelassen und werden im Krankenhaus zur Verhütung einer Thrombose oder Lungenembolie eingesetzt. Vielversprechend sind jüngste Studienergebnisse (Re-Cover, Einstein-Extension-Studie, Calisto-Studie), die belegen, dass diese neuen Medikamente auch zur Behandlung einer Beinvenenthrombose oder Lungenembolie eingenommen werden können. Nach Zulassung durch die Behörden werden diese Medikamente das Leben mit Gerinnungshemmern wesentlich vereinfachen, in bestimmten Anwendungsgebieten sogar wirksamer oder sicherer machen.

Die noch in den 1990er Jahren häufiger angewendete medikamentöse Auflösung (Thrombolyse) findet bei venösen Thrombosen nur noch ausnahmsweise Anwendung, weil dabei eine höhere Blutungsgefahr besteht.

Kompression

Ferner werden die Beine mit Kompressionsverbänden gewickelt bzw. im Verlauf durch einen speziellen Medizinischen Kompressionsstrumpf unterstützt, um den Thrombus daran zu hindern, weiter zu wachsen. Die Kompression beschleunigt den Blutstrom in den tiefen Venen und reduziert oder verhindert die Umverteilung des Blutes aus den tiefen Venen in die oberflächlichen Venen. Auch dadurch wird der Blutstrom in den tiefen Venen beschleunigt. Siehe auch Reisestrümpfe.

Mobilisation

Aus Angst vor einer Lungenembolie galt die Ruhigstellung des Patienten früher als oberste Pflicht. Die Patienten wurden stationär aufgenommen und mussten meist mindestens 14 Tage völlige Bettruhe halten. Selbst Berührungen des betroffenen Beines wurden vermieden, um den Thrombus nicht mechanisch zu lösen. Heute werden Patienten mit Unter- und Oberschenkelvenenthrombosen in der Regel nicht mehr immobilisiert und auch nicht mehr stationär behandelt. Die Mobilisierung bei adäquater Kompression verhindert die Stase (Stillstand des Blutes im Gefäß), die einen der drei wesentlichen auslösenden Faktoren für die Thrombusentstehung und für das Thrombuswachstum darstellt (siehe Virchowsche Trias). Bei ausgedehnten Beinvenenthrombosen und bei den meisten frischen Beckenvenenthrombosen ist eine Mobilisierung schmerzbedingt nicht möglich. Bei der Beckenvenenthrombose kommt hinzu, dass keine adäquate Kompression möglich ist. In diesen Fällen wird auch heute stationär behandelt. Die Mobilisierung erfolgt nach Maßgabe der Beschwerden.

Nachsorge

Folge einer tiefen Thrombose kann das so genannte postthrombotische Syndrom (PTS) sein. Durch Thromben betroffene Venen können verschlossen bleiben, die sich bildenden meist oberflächennäheren Umgehungskreisläufe können sich krampfaderartig ausweiten. Sehr häufig sind Venenklappen zerstört oder in ihrer Funktion durch Vernarbung eingeschränkt, was zu einem verstärkten Blutrückfluss in Richtung der Schwerkraft führt. Durch den chronischen Blutüberfluss werden die Gefäße in den betroffenen Gliedmaßen übermäßig erweitert. Diese physikalischen Faktoren sind bei einer Untersuchung vom Facharzt (Phlebologen) messbar.

Der Patient kann das Auftreten des PTS verzögern oder seine Auswirkungen vermindern durch:

Viel Bewegung der betroffenen Gliedmaßen, die durch die Muskelpumpe den Blutrückfluss fördert. Dies kann bei gegebener körperlicher Verfassung durchaus (Leistungs-)Sport sein, wobei Sportarten und -geräte, die eine nichtsenkrechte Körperhaltung ermöglichen, zu bevorzugen sind (Schwimmen, Radfahren...)
Andauernde Kompression des oder der betroffenen Gliedmaßen mit Hilfe von Kompressionsstrümpfen oder -strumpfhosen, um den erhöhten Flüssigkeitsdruck im Gewebe auszugleichen und um die Fließgeschwindigkeit des Blutes zu erhöhen
Vermeiden von stundenlangem Sitzen oder Stehen bzw. regelmäßiges Unterbrechen desselben durch „Venengymnastik“
Im Handel angebotene „venenstärkende“ Medikamente – oft auf Rosskastanien-Basis – sind eventuell bei geringen Venenbeschwerden wirksam, jedoch nicht bei bereits bestehenden Krampfadern oder anderen Symptomen des Postthrombotischen Syndroms.

Zur Nachsorge gehören ebenfalls, insbesondere bei erstmaligen Auftreten, zur Abschätzung des Rezidivrisikos der Ausschluss einer Faktor-V-Leiden-Mutation, einer Prothrombinmutation, eines Antithrombin III-Mangels, die Bestimmung des Methylfolates in den Erythrozyten, sowie eines Protein-C- beziehungsweise Protein-S-Mangels.

Gefäßersatz für verschlossene oder zerstörte Venen ist auf Grund der Gewebestruktur von Venen sehr schwierig und nur in Ausnahmefällen möglich und nötig.


Vorbeugung

Thromboseprophylaxe

Die wichtigste Maßnahme zur Vorbeugung gegen Thrombosen ist Bewegung. Sie kann passiv wie aktiv durchgeführt werden, da die Muskeltätigkeit (etwa der Beine) den venösen Rückfluss unterstützt (Muskelpumpe). Falls keine Bewegung möglich ist (zum Beispiel nach einer Operation), sollten bei Vorliegen von Risikofaktoren Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe angewandt werden. Sie unterstützen die Venen durch erhöhten Gewebedruck von außen, wodurch der Blutrückfluss beschleunigt wird. Gegenanzeigen für vorbeugende Maßnahmen durch Physiotherapie sind ausgeprägte Ödeme (Wassereinlagerungen in den Beinen), eine frische Thrombose oder Embolie sowie ausgeprägte Schmerzsymptomatiken (zum Beispiel plötzlich auftretende, ziehende oder krampfartige Schmerzen, ähnlich wie bei einem Muskelkater).

Auf Fernreisen sollte man so oft wie möglich aufstehen, die Beine bewegen, viel trinken und dabei Kaffee, Tee oder Alkohol meiden („Entwässerung“). Personen mit erhöhtem Risiko von Beinvenenthrombosen können Kompressionsstrümpfe tragen und Gerinnungshemmer verwenden, vor allem Heparin, das nach ärztlicher Verordnung selbst gespritzt werden kann. Einer S3-Leitlinie der AWMF aus dem Jahre 2009 zufolge ist die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) nicht sinnvoll. Neuere Studien wie die WARFASA- und die ASPIRE-Studie kommen hier aber teilweise zu einer anderen Bewertung. ASS, das bei arteriellen Erkrankungen sehr wirksam ist, entfaltet auch eine, wenn auch nur geringe, Wirkung im venösen Schenkel des Gefäßsystems. Zudem zeigen diese neueren Studien auch, dass mit ASS nach großen orthopädischen Eingriffen wie Knie- oder Hüftgelenksoperationen oder nach Knochenbrüchen das Risiko venöser Thrombosen signifikant gesenkt werden kann. Zur langfristigen medikamentösen Prophylaxe ist die Gabe oraler Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ, z. B. Marcumar, eine weitere Alternative.

Schwangerschaftsassoziierte tiefe Beinvenenthrombose

Diese ist eine Sonderform und eine der häufigsten Komplikationen in der Schwangerschaft.[20] Sie tritt in ein bis zwei Schwangerschaften pro Tausend auf und ist vorwiegend am linken Bein zu finden (85 % gegen ansonsten 55 %), sowie deutlich häufiger proximal, also im kleinen Becken oder Oberschenkel lokalisiert (72 % gegen ansonsten 9 %) statt distal im Unterschenkel, mit entsprechend deutlich erhöhtem Risiko einer Lungenembolie und eines postthrombotischen Syndroms. Mehr als die Hälfte aller schwangerschaftsassoziierten Beinvenenthrombosen tritt innerhalb der ersten zwanzig Schwangerschaftswochen auf, aber ein erhöhtes Risiko besteht bis zwölf Wochen nach der Geburt. Risikofaktoren sind ein erhöhter Body-Mass-Index, Schwangerschaftserbrechen und Bewegungsmangel. Das Risiko einer Beinvenenthrombose im Wochenbett ist nach einem Kaiserschnitt erhöht. Das Rezidivrisiko bei einer erneuten Schwangerschaft beträgt sechs bis neun Prozent.

Da das D-Dimer in der Schwangerschaft regelhaft erhöht ist, eignet es sich nicht zur Diagnostik einer Thrombose.

Zur Therapie werden neben unfraktioniertem Heparin vor allem niedermolekulare Heparine eingesetzt, die nicht plazentagängig sind und auch nicht in die Muttermilch gelangen. Hingegen sind Vitamin-K-Antagonisten wie Marcumar plazentagängig und teratogen mit einer typischen Embryopathie und somit in der Schwangerschaft kontraindiziert. Da sie aber nicht in die Muttermilch gelangen, können sie nach der Geburt verwendet werden.

Wenn am Ende einer langen Reise die Muskulatur wieder tätig wird, können diese Blutgerinnsel mit dem Blutstrom über das Herz in die Lunge wandern. Dort können sie wichtige Gefäße verschließen und so zu einer lebensbedrohlichen Lungenembolie führen.

Erste Anzeichen für die eingeschränkte Blutzirkulation können Sie schon während der Reise bemerken, zum Beispiel durch Schwellungen, Schmerzen und Stiche in den Beinen. Allerdings kündigt sich die Thrombose meist nicht an. So kann sie auch ohne vorherige Beschwerden entstehen und sogar bei vermeintlich Gesunden noch nach Tagen zu einer Embolie führen

Besonders bei langen Flügen kommt hinzu, dass der niedrige Kabinendruck den Blutstau in den Venen begünstigt und wir in der trockenen Luft viel Körperflüssigkeit verdunsten. Dadurch wird das Blut zusätzlich eingedickt und der Gerinnselbildung Vorschub geleistet. Insbesondere für lange Reisen empfehlen sich daher Kompressions-Kniestrümpfe, die exklusiv im Fachhandel erhältlich sind.

Wie kann ich noch vorbeugen?

  • -Gehen Sie stündlich ein paar Schritte. Durch die Muskelbewegung wird die Blutzirkulation angeregt und die Venentätigkeit unterstützt.
  • -Gönnen Sie Ihren Beinen Bewegung. Mit einfachen Bewegungsübungen, z.B.Wippen oder Kreisen mit den Füßen, halten Sie Ihren Blutkreislauf in Schwung.
  • -Sitzen Sie nicht längere Zeit mit übereinander geschlagenen Beinen. Das Übereinanderschlagen der Beine schnürt die Venen ein, wodurch der Rücktransport des Blutes behindert wird.
  • -Trinken Sie viel alkoholfreie Getränke. Dadurch wird der Flüssigkeitsverlust ausgeglichen, der aufgrund des niedrigen Luft-drucks in der Kabine entsteht. Vermeiden Sie alkoholische Getränke.
  • -Tragen Sie bequeme Kleidung. Zu hohe Schuhe und einengende Kleidungsstücke schränken Ihre Bewegungsfreiheit weiter ein und behindern den Blutkreislauf.

Weitere Informationen zu Kompr.-Strümpfen & Reisetrümpfen finden Sie im LymphNetzwerk 


Ulcus cruris & seine Therapie

Mit 57 - 80% aller chronischen venösen Ulcerationen ist das Ulcus cruris venosum die häufigste Ursache nicht spontan heilender Wunden. Es entsteht als Folge einer chronischen venösen Insuffienz durch länger anhaltenden, venösen Bluthochdruck und ist das schwerste Stadium eines chronischen Venenleidens. Hiervon sind 0,7% der erwachsenen Bevölkerung betroffen.

Definition des Krankheitsbildes

Unter einem Ulcus cruris venosum versteht man einen Substanzdefekt oder gar Gewebeverlust der Haut, der meist am Unterschenkel im Bereich der Innenknöchel auftritt. Die Ursache des Ulcus cruris venosum ist eine längerfristig bestehende Drucküberlastung des Venensystems im Bereich der unteren Extremitäten. Dies wird durch eine Schwäche des tiefen wie auch des oberflächlichen Venensystems hervorgerufen.

Etwa 60 - 80% aller Ulcera sind venösen Ursprungs, ca. 20% sind rein arterieller Genese. Rund 10% aller Ulcera cruris werden durch eine gemischte arteriell-venöse Durchblutungsstörung verursacht. 

Entstehung einer venösen Insuffizienz

Die Venen allein sind nicht in der Lage, das Blut selbstständig gegen die Schwerkraft aus den Beinen zum Herzen zurück zu pumpen. Dies übernimmt die so genannte Wadenmuskelpumpe.

Bei jeder Anspannung der Muskulatur werden dabei die Venen des Unterschenkels ausgepresst und das in ihnen enthaltene Blut in Richtung Herz gepumpt. Die Venenklappen dieser Gefäße, welche ähnlich wie Rückhalteventile arbeiten, verhindern beim venengesunden Menschen den Blutrückfluss auf Grund der Schwerkraft. Bei einer venösen Insuffizienz (Venenschwäche) jedoch schließen die Venenklappen nicht oder unvollständig. Dadurch "versackt" das Blut bei Entspannung der Wadenmuskulatur in Füßen und Unterschenkel und führt dort zu einem venösen Stauungssyndrom

Ursachen für die venöse Insuffizienz (Venenschwäche) können sein

►Vererbung
►Alterungsprozess
►Schwangerschaft
►Berufliche Belastung durch stehende oder sitzende Tätigkeiten

Symptome für Ulcus cruris

►geschwollenes Fußgelenk und Bein
►Dermatitis
►Hautverfärbungen am und über dem Fußgelenk
►Offene, nässende Wunde

Gewebsuntergang infolge Zirkulationsstörung

Schließen die Venenklappen nicht mehr richtig, so kommt es zunächst zu einer Erhöhung des Drucks im Venensystem der Beine. Darüber hinaus ist das Venensystem nicht in der Lage, durch Aktivierung der Wadenmuskulatur (z. B. beim Gehen) eine Druckreduktion durch "Abpumpen" von Blut zu bewirken. Dieser Zustand wird als ambulatorische venöse Hypertonie bezeichnet. In deren Folge kommt es zu einer Störung der Ernährungssituation des umliegenden Gewebes, was zu einer chronischen Entzündung mit möglichem Gewebsuntergang führen kann. Das Ulcus cruris (offenes Bein) bildet letztlich die Endstufe dieses Prozesses.

Damit es gar nicht erst zum Ulcus kommt ...

Durch eine rechtzeitige Kompressionsbehandlung bereits zu Beginn einer venösen Erkrankung kann die Entwicklung eines Ulcus cruris venosum verhindert werden.

Ulcus cruris venosum – Ein Thema, das behandelt werden muss. Als eine der wichtigsten, nicht invasiven Maßnahmen zur Behandlung des Ulcus cruris venosum hat sich die medizinische Kompressionstherapie etabliert. Diese verringert das venöse Stauungssyndrom und damit die Hauptursache der Erkrankung.

Die Kompressionstherapie ist eine Behandlungsform, deren Erfolg zweifelsfrei klinisch nachgewiesen ist. Sie ist in der Lage, den venösen Rückstrom zu beschleunigen und die Druckbelastung des Venensystems zu reduzieren oder sogar ganz zu beseitigen.

Die älteste Behandlungsform des Ulcus cruris venosum ist der Kompressionsverband mit Kurzzugbinden, welche jedoch mit gewissen Nachteilen verbunden ist.

So schreibt Prof. M. Jünger in einem Gutachten: "Nach den Erfahrungen aus der ärztlichen Praxis lockert sich der Verband nach wenigen Stunden und verrutscht. Der Verband hat dann keine komprimierende Wirkung mehr. Der Anpressdruck reduziert sich über einen Zeitraum von 8 Stunden signifikant." Heute werden deshalb immer öfter moderne Kompressionsstrumpfsysteme erfolgreich in der medizinischen Praxis angewendet. 

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